IMPRESO PARA AUTORIZAR EL PAGO POR TARJETA

D/Dña. ...................................................

solicita le sea adeudada la cantidad de .............. euros

a la siguiente tarjeta de crédito cuyos datos consigno

[ ] MASTERCARD [ ] VISA [ ] EUROCARD

Número de Tarjeta: ..........................................

Caducidad: Mes:....... Año:.......

en........................a ... de............... de 200

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